附件3

全国农业农村系统先进集体初审推荐表

集体名称
行政级别
单位性质
人员总数
上级主管单位
负责人姓名
负责人职务/职级
所属

行业/领域
联系人
联系方式
通讯地址

（邮编）
何时何地受过何种奖励	（填写近3年来所获奖励，至多填写三项）
何时何地受过何种处分
主要先进事迹	（主要事迹要求突出成绩、表述准确、文字精炼，1500字以内）

该集体近5年内没有发生违纪违法事件 是 □ 否 □

上述情况真实准确，同意推荐 是 □ 否 □

签字人：

（推荐对象上级主管部门负责人） （盖 章）
情况属实，同意推荐。

签字人：

（省级评选机构负责人） （盖 章）